El estreñimiento y el paciente anticoagulado

Por Mª Angeles Fernández Fernández.
Médico. Especialista en Análisis Clínicos y en Hematología y Hemoterapia. Asesora científica de FEASAN

El estreñimiento se define como la evacuación difícil o poco frecuente de las heces. Existe una forma aguda, en la que el estreñimiento suele estar relacionado con enfermedades agudas del tracto intestinal. En este artículo nos referiremos fundamentalmente al estreñimiento crónico, aunque existe un estreñimiento de origen agudo que aparece en pacientes encamados, especialmente en ancianos; también puede ser producido por efectos secundarios de determinados fármacos, tales como el hierro y muchos tranquilizantes y sedantes.

El estreñimiento crónico puede ser debido a:

1. Trastornos funcionales, como ocurre en el hipotiroidismo y en la uremia.
2. Trastornos neurógenos locales, como en el colon irritable, en la atonía de colon y en el megacolon.
3. Trastornos neurológicos, como en la enfermedad de Parkinson, cuando existen lesiones medulares o en la trombosis cerebral.
4. Factores psicógenos, como ocurre con muchas personas que creen que la frecuencia de su hábito intestinal o la consistencia de las heces no son las que esperan y maltratan el colon con el abuso de laxantes, supositorios y enemas.

El estreñimiento crónico en el paciente anticoagulado, sea de la causa que sea, debe ser tratado, ya que la propia “maniobra de Valsalva” para poner en marcha el acto de la defecación puede ser causa de hemorragia grave debido al incremento momentáneo de la presión arterial.

Existen dos maneras de combatir el estreñimiento:

1. Cambiando la dieta. Para evitar el estreñimiento es obligado cambiar los hábitos alimentarios. Hay que recomendar al paciente anticoagulado una dieta rica en fibra y un consumo abundante de frutas y verduras, teniendo en cuenta que son únicamente las verduras de la familia de las coles (coliflor, repollo, col china, col lombarda, brécol, etc) las que debe restringir la persona anticoagulada (restringir significa reducir, NO prohibir, según el diccionario de la Lengua Española). Comer fruta en ayunas y antes de las comidas (y no como postre) es un buen hábito para ayudar a la digestión y evitar el estreñimiento, no olvidándose de caminar diariamente lo más posible. Las fibras vegetales actúan aumentando el volumen de las heces y haciendo que las heces sean más blandas, facilitando por tanto su evacuación.
2. Con fármacos. Existen una serie de fármacos destinados a combatir el estreñimiento conocidos con el nombre de laxantes, que pueden ser utilizados en aquellos casos en que el estreñimiento se asocia a otras alteraciones, orgánicas o fisiológicas, en las que las medidas higiénicodietéticas no son suficientes. Se clasifican dependiendo de cómo actúan:

- Laxantes formadores de masa.
La acción de los laxantes formadores de masa consiste en retener líquido y aumentar la masa fecal, lo que estimula el peristaltismo (peristaltismo es el movimiento del intestino para hacer progresar las heces hacia la salida). A este grupo pertenecen: el salvado, la ispágula o plantago ovata y la goma esterculia. Este tipo de laxantes ha de tomarse siempre con líquido y no inmediatamente antes de acostarse; tomados en grandes cantidades pueden producir flatulencia. No deben tomarse a la vez que los otros fármacos porque pueden disminuir el efecto de algunos de ellos.
- Laxantes estimulantes.
Los laxantes estimulantes actúan por contacto, estimulando directamente las terminaciones nerviosas de la mucosa colónica, lo que aumenta la motilidad intestinal. A este grupo pertenecen: el bisacodilo (Dulco-laxo), la cáscara sagrada (Nico Hepatocyn, Lipograsil, Píldoras Ceninas), la fenolftaleína (Agarol), el sen (Agiolax, Pruina) y el picosulfato de sodio (Evacuol, Emuliquen Laxante). De forma similar al sen se comportan el espino cerval, la frángula, la pulpa de cassia, el ruibarbo y el tamarindo. Es el grupo de laxantes que conduce más a menudo al consumo abusivo. Ninguno de estos debe usarse de forma prolongada porque pueden provocar pérdida excesiva de agua y de potasio. Los menos nocivos son la cáscara sagrada y las semillas de sen.
- Laxantes osmóticos.
La acción de los laxantes osmóticos consiste en aumentar la presión osmótica intestinal, lo que estimula la retención de líquido en el intestino. A este grupo pertenecen: el citrato de magnesio, el sulfato sódico, la lactulosa, el glicerol, el sorbitol y los macrogoles. Algunos de ellos son utilizados para limpiar el intestino previamente a las exploraciones radiológicas o la cirugía; otros, como la lactulosa, se reservan para la encefalopatía hepática. Se desaconseja su uso prolongado como laxantes. Por tener la misma acción que los laxantes de este grupo, se incluye aquí el maná.
- Laxantes reblandecedores de heces.
Se les llama también laxantes emolientes. Disminuyen la tensión superficial y aumentan la penetración del líquido intestinal en la masa fecal. A este grupo pertenece el docusato. Hay que tener en cuenta que no debe administrarse por vía anal a pacientes con hemorroides o fisuras; y, por vía oral, puede tener efectos adversos sobre la mucosa intestinal en las personas que toman ácido acetilsalicílico (AAS, Aspirina, Adiro, etc).

Para finalizar, mencionaré los laxantes oleosos, ya que aparecen en muchas guías y listados de recomendaciones al paciente anticoagulado como “EVITAR LOS LAXANTES OLEOSOS”. En primer lugar hay que conocer QUIEN origina la norma y CUAL es la base científica de la recomendación. En mi ignorancia he de decir que yo DESCONOZCO los laxantes oleosos, excepto la parafina (supositorios), que puede ser irritante de la mucosa, sobre todo si existen hemorroides o fisuras. En la bibliografía médica consultada no existe ningún laxante que se clasifique como oleoso. En descargo de los que confeccionan “esas normas” he de decir que en aquellas regiones o países donde se cultiva el aceite de oliva existe la tradición de utilizarlo como laxante; el aceite de ricino nunca fue usado como laxante, sino como purgante, y el aceite de hígado de bacalao nunca fue utilizado como laxante, sino como aporte de vitamina D. Sólo en el caso de utilizar el aceite de oliva como laxante, ha de hacerse con precaución porque, al lubrificar el intestino para que se deslice mejor la masa fecal, pueden arrastrarse además las llamadas vitaminas liposolubles, vitamina K y vitamina D, provocando, en el caso de la vitamina K, oscilaciones inesperadas del INR.

Como conclusión decir que el uso de laxantes no ataca casi nunca la causa del estreñimiento y que, con el fin de evitar el estreñimiento crónico, debe tenerse en cuenta lo siguiente: 1º. Cambiar la dieta alimentaria, incorporando frutas y verduras hervidas. 2º. Fijar una hora adecuada para evacuar, sin prisas y sin esperar a notar la sensación, preferiblemente después del desayuno o comida. 3º. Hacer ejercicio regularmente, caminando alrededor de una hora diaria siempre que se pueda. 4º. Si hay necesidad de utilizar algún laxante, siempre elegir los menos dañinos, los que hemos llamado laxantes formadores de masa; las dosis y frecuencia suelen ir especificados en los envases. En aquellos casos resistentes a estas medidas, debe consultarse con el médico y leerse este artículo detenidamente. Tomar laxantes puede ser más cómodo y más rápido, pero menos inocuo.

Bibliografía
Mª Angeles Fernández. El paciente anticoagulado y el Médico de Cebecera. 3ª ed. Barcelona, 1999.
Gran Diccionario Médico. Madrid, 1974.
El Manual Merck. Barcelona, 1989.
Martindale. Guía completa de consulta farmacéutica. Barcelona, 2003.
Stockley. Drug Interactions. Londres, 2004. .

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